Chirurgie

Sujet: Chirurgie Lun 27 Oct 2008 - 18:16

La chirurgie est une technique médicale consistant en une intervention physique sur les tissus, notamment par incision et suture. Un médecin spécialisé dans cette discipline est un chirurgien. Un acte médical pratiqué par un chirurgien est appelé opération.

Étymologiquement, la chirurgie est pratiquée par les chirurgiens et peut être définie par la pratique du soin par l'usage des mains : vient du grec kheirourgia kheir [mains] et ergon [travail]. Cette pratique existe depuis la Préhistoire avec la pratique de la trépanation, et a considérablement évolué au fil du temps.
Le développement et les progrès de la chirurgie ont été influencés par de nombreux événements, mais pendant très longtemps les chirurgiens ont été relégués dans une caste inférieure parmi les soignants, et leurs exclusion des études médicales a été très néfaste pendant plusieurs siècles. Ce n'est véritablement qu'au XIX^e siècle que les grands progrès arrivent en fonction du besoin sanitaire, du type de blessure et du contexte politique, religieux et technologique.
En occident, au Moyen Âge, les médecins sont des clercs et non des laïcs. Certains occupent même de hautes fonctions ecclésiastiques. Le mariage leur étant interdit par l'Eglise, il ne peuvent donner des soins aux femmes (d'où la nécessité de sages-femmes et d'accoucheurs). De plus, ils ne peuvent exercer la chirurgie car « Ecclesia abhorret a sanguine » (l'Eglise a horreur du sang). Et enfin, un médecin n'a pas le droit d'exercer une profession manuelle pour en tirer profit. Pour cette raison, les actes chirurgicaux leur sont aussi interdits.
Ceux-ci sont donc assurés par les barbiers, qui en plus des coupes de cheveux, des bains et des étuves, traitent les plaies, incisent les abcès, pratiquent les saignées... après diagnostic d'un médecin.
La pose de ventouses est du ressort de la matrone et celle du clystère de l'apothicaire.
Lorsque (1638-1683)]Marie-Thérèse d'Autriche[/url], l'épouse de Louis XIV, a un abcès à l'aiselle, Daquin, médecin du roi, s'opposa à ce que Dionos, le chirurgien, pratique une incision, ce qui aurait empêché l'abcès de s'ouvrir dans la poitrine. La reine en meurt.
Puis Louis XIV est atteint d'une fistule anale en 1686, et les tentatives médicales ne donnent aucun résultat. Il fait alors appel à son chirurgien, un dénommé Felix Tassy qui le guérit, ce qui permet de redonner un crédit aux chirurgiens par rapport aux médecins.
Jean Pitard, un barbier renommé, obtient du prévôt de Paris, Etienne Boileau, l'autorisation de former une corporation indépendante, sous la direction de six jurés, afin de faire passer des examens à tout barbier désireux de pratiquer la « cyrurgie ». C'est une levée de bouclier de la corporation des barbiers et de la Faculté de médecine, sous la direction de son doyen, Guy Patin. Un arrêt de 1660 annule la création de la corporation des chirurgiens.
Lesquels demandent à revenir dans la corporation des barbiers et à se soumettre au premier barbier du roi, Retz de Villeneuve.
Mais Louis XIV s'y oppose et exige que ce soit Félix Tassy, son premier chirurgien qui obtienne le poste.
Une chaire de chirurgie est créée au Jardin des Plantes et confiée à Dionos. Avec l'appui du roi, les premiers chirurgiens (Mareschal, Lapeyronie, Lamartinière) obtiennent cinq places de professeurs nommés par le premier chirurgien.
Colère de la Faculté de Médecine, qui défile alors dans les rues de Paris, exigeant de nommer elle-même ces professeurs et assiège ses portes. Mais la foule vient en soutien à la Faculté de Chirurgie et les médecins doivent se sauver après avoir été battus, arrosés de pots de chambres, hués et humiliés.
A partir de ce moment, les chirurgiens obtiennent même qu'on leur livre les cadavres nécessaires à leurs études sans devoir en réclamer à la Faculté de Médecine. Malgré cela, leur nombre est insuffisant et certains sont volés dans les cimetières ou achetés directement aux bourreaux, ce qui provoque de nouvelles batailles avec la Faculté de Médecine, qui n'hésite pas à faire intervenir des huissiers pour récupérer les corps ou à provoquer de sanglantes batailles.
A la révolution, la différence entre chirurgien et médecin est abolie. Il n'y a plus qu'un enseignement unique comprenant la médecine, la chirurgie et les accouchements.

Les spécialités chirurgicales

L'orthopédie et la traumatologie concernent les interventions sur les os et le système musculaire.
La chirurgie viscérale concerne les interventions sur les organes abdominaux (par exemple : exérèse d'un cancer du côlon).
La chirurgie vasculaire concerne les interventions sur les vaisseaux.
La neurochirurgie concerne les interventions sur le cerveau ou sur la moelle épinière.
L'urologie concerne les interventions sur les reins et les voies urinaires, ainsi que sur l'appareil génital masculin.
La chirurgie gynécologique concerne les interventions sur l'appareil génital féminin.
La chirurgie cardiaque concerne les interventions sur le cœur.
L'obstétrique concerne les interventions chez la femme enceinte.
La chirurgie pédiatrique concerne la chirurgie de l'enfant.
La chirurgie maxillo-faciale, l'ophtalmologie, l'oto-rhino-laryngologie, et la chirurgie plastique.
la pneumochirurgie concerne les interventions sur l'appareil respiratoire; exercée par un pneumochirurgien

Par ailleurs :
La microchirurgie nécessite un microscope opératoire pour effectuer des interventions de précision.
La chirurgie cœlioscopique nécessite l'introduction d'un tube muni d'une caméra et d'un éclairage, ainsi que de plusieurs instruments à travers de petites incisions cutanées, permettant une intervention avec vision indirecte du champ opératoire et sans nécessité d'une grande incision.
La chirurgie ambulatoire désigne des opérations avec une durée d'hospitalisation de moins d'une journée.

Sujet: Chirurgie plastique Lun 27 Oct 2008 - 18:27

La chirurgie plastique est une spécialité chirurgicale qui répare ou remodèle une structure tégumentaire ou une forme du corps humain^[1] (ou animal en chirurgie vétérinaire). Touchant presque toutes les régions anatomiques, exceptés l'intérieur du crâne, du thorax et de l'abdomen, son champ d'action est vaste. Ses grands champs d'activités sont: chirurgie esthétique, chirurgie de la main, chirurgie crânio-faciale, chirurgie des brûlés, chirurgie reconstructive et chirurgie plastique pédiatrique

Domaines dépendants de la chirurgie plastique Tumeurs de la peau et des tissus mous

Tumeurs bénignes (exérèse de naevus)

Tumeurs malignes (carcinome basocellulaire, carcinome spinocellulaire, mélanome...)

Tumeurs intermédiaires (dermatofibrosarcome de Darier et Ferrand)

Angiomes

Infections et nécroses de la peau et des tissus mous

Infections aiguës (dermohypodermite, fasciite nécrosante, gangrène)

Infections chroniques (hidrosadénite suppurée, kyste pilonidal)

Reprise de cicatrices

Cicatrices inesthétiques

Cicatrices hypertrophiques

Cicatrices chéloïdes

Reconstructions/Changement d'aspect Du sein notamment : suite à une mastectomie, pour une hypertrophie mammaire, cure de ptose - comme les seins qui tombent de manière inesthétique suite à une perte de poids importante ou après plusieurs grossesses

Faciale (après traumatismes par exemple)

Abdominale (après grossesses, perte de poids importante, malformation de type diastasis des muscles abdominaux)

Comblement de pertes de substance (après exérèse de tumeurs ou post-chirurgie délabrante)

Soins aux brûlés

Pansements en stérile pour les brulés en attente de greffe de peau

Greffes de peau pour remplacer celle brulée

Retouches de la peau greffée (section des brides éventuelles qui limitent les capacités de mouvements)

Chirurgie de la main
Ce domaine est partagé avec la chirurgie orthopédique.

Amputation

Kystes synoviaux

Traitement du syndrome du canal carpien

Lésions des tendons fléchisseurs[1]

Lésions des tendons extenseurs

Replantation

Revascularisation

Microchirurgie nerveuse

Lésions des poulies

Transferts tendineux, réhabilitation des tétraplégies

Chirurgie esthétique
La chirurgie esthétique n'est qu'une des nombreuses applications de la chirurgie plastique.
Correspondant à une demande de la personne qui souhaite y avoir recours, la chirurgie esthétique n'est motivée ni par une pathologie ni par ses séquelles, mais par les conséquences morphologiques du vieillissement (exemples : lifting cervico-facial, resurfaçage cutané par laser, blépharoplastie, calvitie, ptose mammaire, etc.), de la grossesse (ptose mammaire, plastie abdominale), ou de disgrâces acquises ou constitutionnelles non pathologiques (exemples : rhinoplastie, implants mammaires, lipoaspiration). Elle comprend des actes thérapeutiques effractifs (c'est à dire chirurgicaux) et non effractifs (c'est à dire médicaux). Non pris en charge par les organismes sociaux, ces actes doivent être effectués en France dans le strict respect de la loi Kouchner de mars 2002 et de ses décrets d'application et circulaires de 2005, par des spécialistes autorisés par la loi, dans des structures agréées.
La chirurgie esthétique ne peut être pratiquée que par des chirurgiens compétents dans le territoire anatomique de leur spécialité (par exemple paupières par un chirurgien ophtalmologiste, ou rhinoplastie par un chirurgien ORL). Les actes médicaux à visée esthétique ne peuvent être "effractifs" selon la définition de l'Académie de Médecine (qui définit l'acte "chirurgical" comme « un acte médical effractif, à visée diagnostique ou thérapeutique, dont la réalisation est confiée à un membre d’une profession médicale ayant été dûment formé et validé dans une spécialité chirurgicale officielle, acte effectué dans les conditions réglementaires en vigueur ») et ne peuvent introduire dans l'organisme, par effraction ou injection, de matériels ou de substances non résorbables. Ces actes médicaux ne peuvent être éventuellement pratiqués que par les mêmes chirurgiens ou par les médecins spécialisés en dermatologie. Seule la qualification hospitalo-universitaire et ordinale (conseil de l'Ordre des médecins) donne le droit d'exercice, les diplômes d'université n'étant que des formations complémentaires.

Chirurgie cranio-faciale
Domaine s'intéressant au traitement et à la reconstruction des traumatismes et des malformations congénitales impliquant entre autres le crâne, les orbites, le maxillaire et la mandibule. Chez l'enfant, cela peut impliquer le remodelage de la voute crânienne, la chirurgie fronto-orbitaire, la chirurgie orthognatique et la réparation de fissures labio-palatines. Chez l'adulte, cela implique parfois le traitement de cancers ORL, mais surtout la reconstruction du visage post résection oncologique et le traitement des fractures faciales.
Liste non exhaustive

Dimension psychologique du changement d'aspect
L'image de soi est un élément important de l'équilibre psychologique. L'apparence conditionne en effet le premier jugement que l'on se fait d'une personne, le regard de l'autre est un « reflet ».
La chirurgie plastique a donc un grand rôle dans la guérison de maladies ou d'accidents défigurants.
Mais elle peut aussi être voulue non pas en tant que soin réparateur, mais par volonté de changer d'apparence. C'est alors un problème qui peut être complexe : une personne est-elle « mal dans sa peau » parce que son apparence ne correspond pas à son idée, ou bien la personne attribue-t-elle son mal-être à son apparence alors qu'il y a une autre cause ?
C'est le concept du corps écran où l'aspect physique décrit et vécu comme une difformité qui cache en fait un lourd problème psychologique, c'est aussi en psychiatrie ce que l'on nomme la dysmorphophobie.

Techniques chirurgicales

La cicatrisation dirigée
Les pertes de substances (morceaux de chair ayant disparu) causée par la chirurgie ne sont pas systématiquement remplacées pour diverses raisons. On laisse alors la peau se reformer seule, seulement facilitée par quelques pansements qui protègent la zone en cours de cicatrisation contre d'éventuelles infections. Dans une faible mesure, ces pansements peuvent diriger la cicatrisation.

Les greffes cutanées
Lesgreffes le plus souvent pratiquées sont les auto-greffes, c’est-à-dire que la peau est prélevée sur le patient et utilisée sur ce même patient. On dispose de plusieurs épaisseurs de coupe possible pour la peau.

La greffe de peau mince : on prélève à l'aide d'une sorte de rasoir géant l'épiderme et la partie superficielle du derme, car seules les cellules basales de l'épiderme peuvent survivre et se multiplier : pour les emporter, il faut prendre une partie du derme sous-jacent. La cicatrisation de la zone donneuse se fait à partir des enclaves épidermiques du derme (follicules pileux, glandes sébacées et sudoripares).

La greffe de peau mince en filet : selon le même procédé que précédemment, mais au lieu de poser la peau directement sur l'endroit à couvrir, on perfore le greffon de peau afin de lui donner un aspect de mailles qui sera ainsi extensible.

La greffe de peau totale : toute l'épaisseur de la peau est emportée, le prélèvement se fait par section au bistouri d'une certaine surface de peau. La surface donneuse est alors suturée (on referme la plaie créée en suturant les deux bords de la plaie), car elle ne peut plus cicatriser d'elle-même. Le lambeau de peau récupéré est alors débarrassé de la graisse de l'hypoderme afin que le greffon ait le plus de chance d'adhérer à la surface receveuse.

Article détaillé : Greffe cutanée.

Les lambeaux
Les lambeaux sont des déplacements de peau et/ou de tissu mou et des structures vasculaires les alimentant vers un site receveur.

Les lambeaux translation : la peau est sectionnée jusqu'a une certaine profondeur de manière à conserver son réseau vasculaire. Puis par rotation ou translation du site donneur sur le site receveur, on comble une perte de substance. Cette technique n'est applicable qu'à des lambeaux de peau et non aux lambeaux de parties molles.

Les lambeaux pédiculés : selon le même procédé que précédemment, à la différence que la peau, les tissus mous sous jacents voire les muscles plus en profondeurs peuvent être déplacés en prenant comme point de rotation l'axe vasculaire (artère + veine) alimentant le lambeau.

Les lambeaux libres : le lambeau et son pédicule vasculaire sont individualisés et transportés sur un site receveur situé à distance du site donneur et le lambeau est branché sur un axe vasculaire situé dans la région receveuse.

Illustration : le lambeau chinois (ou chinese flap), utilisé pour les reconstructions de la face. Il consiste à prélever un lambeau sur l'avant-bras, en prélevant la peau, les tissus sous-jacents, l'artère et la veine les alimentant, à les brancher sur des artères et veines du cou. On suture ensuite les lambeaux de manière à combler une perte de substance sur la face. On peut lors de cette opération combler la perte de substance de l'avant-bras par un greffon de peau totale provenant du ventre. Il en résulte une mini plastie abdominale avec greffe de peau totale, lambeau libre et chirurgie vasculaire. Autre exemple le Lambeau DIEP (Deep Inferior Epigastric Artery Perforator Flap) , le lambeau est prélevé sur la partie inferieure de l' abdomen pour reconstruire le sein le plus souvent : qu' est ce que lambeau DIEP ?

Traitement des grands brûlés On entend par grand brûlé une personne ayant plus de 50% de la surface corporelle brûlée de manière superficielle ou plus de 15% brûlée de manière profonde. Ces cas sont des urgences vitales pour plusieurs raisons :

Ces patients ont des pertes hydriques très importantes car la peau brûlée n'est plus imperméable, que ce soit pour les entrées ou les sorties de substances

Ces patients sont privés d'une barrière essentielle à la protection face aux organismes pathogènes (bactéries)
La première urgence est de rétablir l'équilibre hydro-électrolytique en leur évitant la déshydratation et la fuite des sels minéraux.
On ensuite sur le patient de la peau d'origine animale, qui sera rejetée par les défenses immunitaires de celui ci mais qui servira, durant quelque temps, de pansement biologique. Ce laps de temps sera exploité pour faire de la culture cellulaire. En effet, des cellules de peau du patient sont prélevées et envoyées dans le seul laboratoire capable de faire de la culture « industrielle » de peau situé aux États-Unis. Une fois la surface de peau requise cultivée, le patient est greffé avec cette peau cultivée et reconnue comme du « soi » par ses défenses immunitaires.
Le résultat n'est en rien miraculeux, on ne rétablit que la fonction de barrière de la peau. L'aspect esthétique et fonctionnel (capacité de mouvements) sont moins probants.
Les brûlures cutanées chez l'enfant

Bibliographie
Voir aussi

Toxine botulique (utilisée sous le nom de Botox)

Restalyne

Liens internes

Nip/Tuck : Série télévisée mettant en scène le quotidien de deux chirurgiens plasticiens.

Vladimir Mitz : Chirurgien auteur de nombreux ouvrages sur la chirurgie réparatrice.

Dr. 90210 : Émission de télé-réalité focalisée sur la chirurgie esthétique mettant en scène des vrais chirurgiens, en Californie à Beverly Hills.

Liens externes Site de la Société Canadienne des Chirurgiens Plasticiens

Site de la Société Française des Chirurgiens Plasticiens