Cancers ORL : les traitements

Cancers ORL : les traitements






Le protocole de traitements est déterminé selon le stade de la tumeur. La chirurgie est le traitement de référence qui peut être complété par des séances de radiothérapie et/ou de chimiothérapie.

• Les traitements des cancers ORL
  
• La chirurgie
  
• La radiothérapie
  
• Les molécules employées
  
• La chimiothérapie et les thérapies ciblées
  
• Les protocoles d'association
  
• La radiothérapie améliorée
  
• Une prise en charge globale
  
• En savoir plus sur les cancers ORL :
  

Les traitements des cancers ORL


Situées au carrefour des voies digestives et respiratoires, les tumeurs ORL sont délicates à prendre en charge car l'équipe médicale doit proposer un traitement
offrant la meilleure efficacité possible tout en limitant au maximum
ses conséquences sur l'aspect physique ainsi que sur le fonctionnement
normal de la région.

Pour résoudre cette équation difficile, la
pluridisciplinarité de l'équipe médicale est précieuse : chirurgien,
oncologue et radiothérapeute décident ensemble des meilleures options de
traitement, selon la localisation et l'avancée de la tumeur (extension locorégionale aux ganglions, extension à distance par des métastases), mais aussi selon l'âge du patient et son état général. Ces options sont exposées au patient et/ou ses proches, et orientées selon ses/leurs souhaits.

Par
ailleurs, il est fréquent que les médecins proposent au patient de
participer à un essai clinique. Dans ce cas, l'objectif est de comparer
au traitement de référence un nouveau traitement : il
peut s'agir d'une nouvelle modalité chirurgicale, d'un nouveau
fractionnement des doses de radiothérapie, d'une nouvelle combinaison de
médicaments, d'une nouvelle chronologie des séquences de traitement...

L'objectif
et les modalités de cet essai lui seront exposés et le patient aura le
libre choix d'accepter ou de refuser de rentrer dans l'essai, tout en
ayant la garantie d'être pris en charge avec la même qualité de soins.
La chirurgie



Glossectomie
(résection d'une partie ou de la base de la langue), pharyngectomie
(résection de tout ou partie du pharynx), laryngectomie totale
(résection du larynx), pharyngectomie, laryngopharyngectomie totale
(résection du larynx et d'une partie du pharynx)... Ces opérations
chirurgicales, qui consistent à enlever la totalité de la tumeur,
implique une chirurgie mutilante dont les conséquences fonctionnelles
et esthétiques sont importantes ; heureusement, nombre d'entre elles
peuvent être compensées par une prise en charge spécifique.

Des interventions dites "partielles" peuvent être réalisées si la taille de la tumeur
le permet. Elles ont la même efficacité et préservent mieux les
fonctions de respiration, de phonation et de déglutition par les voies
naturelles. Ces interventions moins mutilantes sont la cordectomie
(ablation d'une corde vocale), les laryngectomies partielles
horizontales (ablation d'une partie du larynx) ou encore la
laryngectomie subtotale reconstructive (ablation d'une partie du larynx,
avec reconstruction).

Le principe de ces interventions est de retirer la tumeur ainsi qu'une marge de tissu sain suffisant pour optimiser l'exérèse de toutes les cellules cancéreuses. Les séquelles fonctionnelles doivent cependant rester acceptables.

En dehors des cancers des sinus, de l'ethmoïde et des cordes vocales, l'atteinte des ganglions du cou par des cellules tumorales est très fréquente dans les cancers ORL. Par conséquent, le curage ganglionnaire est souvent proposé en même temps que la chirurgie.

Le
tissu retiré est analysé afin d'apprécier si l'ensemble des cellules
tumorales ont bien été retirées. Si les bords de la pièce présentent des
cellules cancéreuses, un traitement complémentaire est nécessaire : selon les cas, une nouvelle opération ou une chimiothérapie est envisagée.

Parallèlement,
les ganglions subissent aussi une analyse histologique. Le résultat de
cette analyse est utile pour décider de la nécessité ou non d'un traitement complémentaire, ainsi que de sa nature.

La chirurgie est proposée seule pour les petites tumeurs (inférieures à 1 cm) pour lesquelles aucun envahissement ganglionnaire n'est retrouvé. Pour les tumeurs
plus grosses, une radiothérapie postopératoire est nécessaire. Elle est
généralement associée à une chimiothérapie post-opératoire, lorsque la tumeur
est très volumineuse, lorsque les bords du tissu retiré présentent des
cellules cancéreuses ou lorsque l'envahissement ganglionnaire est
important.

Reste que certaines tumeurs sont inopérables soit par leur étendue soit parce que l'état général du patient n'est pas compatible avec une opération chirurgicale.

Parfois, c'est la localisation de la tumeur
qui limite le recours à la chirurgie : les cancers du nasopharynx ne
sont pas accessibles à un geste chirurgical. Le positionnement de
certains cancers de l'oropharynx n'autorise pas non
plus une intervention car elle pourrait avoir des conséquences
importantes sur la déglutition. Dans ce cas, une radiothérapie et/ou une
chimiothérapie sont proposées.

La radiothérapie



La radiothérapie consiste à soumettre la tumeur
à des rayons énergétiques puissants qui tuent les cellules anormales.
Elle demande une étape préalable de ciblage afin de concentrer le
rayonnement sur la tumeur tout en limitant au maximum
leur impact sur les tissus sains environnants. La dose totale de rayons
nécessaire est déterminée par le radiothérapeute ; elle est exprimée en
Gray (Gy). Cette dose est ensuite fractionnée pour être administrée en
plusieurs séances, avec généralement cinq séances hebdomadaires, sur six
semaines consécutives.

La radiothérapie peut être un traitement complémentaire de la chirurgie dès que la tumeur dépasse un cm. Un délai minimal de cinq semaines doit séparer les deux traitements. Dès qu'un envahissement ganglionnaire
est mis en évidence, la radiothérapie est également appliquée aux
ganglions lymphatiques drainant habituellement la région (radiothérapie
unilatérale ou bilatérale).

La radiothérapie peut aussi être envisagée comme traitement principal ; dans ce cas, elle est appliquée à la fois au niveau de la tumeur et des ganglions lymphatiques. Dans certaines situations, un traitement complémentaire par chimiothérapie est aussi nécessaire.
Les molécules employées



Dans
le cadre de la radiochimiothérapie concomitante, la molécule employée
est généralement le 5 fluoro-uracile (ou 5-FU) seul ou en association à
un sel de platine (cisplatine, carboplatine). Le traitement est alors
administré toutes les trois semaines, parallèlement à la radiothérapie.

Dans certains cas, ce protocole est remplacé par un anticorps monoclonal, le cétuximab administré une fois par semaine durant toute la durée de la radiothérapie.

La
chimiothérapie d'induction consiste souvent en un protocole appelé TPF,
qui associe trois molécules : docetaxel, cisplatine, 5-FU.
La chimiothérapie et les thérapies ciblées



La chimiothérapie classique

La chimiothérapie est un traitement
général qui consiste en l'administration de médicaments cytotoxiques
destinés à tuer les cellules cancéreuses. Sous son action, la tumeur voit sa taille progressivement réduite.

Selon la nature et l'avancée de la tumeur,
il peut être nécessaire d'associer plusieurs molécules entre elles.
Chaque médicament ou association de médicaments est administré selon un
rythme qui lui est propre : schématiquement, ils sont administrés par
voie intraveineuse en cures de plusieurs jours, répétées plusieurs fois
selon un rythme déterminé.

Les thérapies ciblées

Parallèlement, les thérapies ciblées se développent. Il s'agit d'anticorps - dits anticorps monoclonaux - qui ont été développés in vitro
et qui ciblent des structures spécifiques aux cellules cancéreuses.
Ces molécules présentent l'avantage d'épargner les cellules normales,
qui ne présentent pas ou peu ces structures spécifiques et, ainsi, de
limiter les effets secondaires
par rapport à la chimiothérapie classique. Ils sont, eux aussi,
administrés par voie intraveineuse, selon un rythme qui est propre à
chacun d'entre eux.


Les protocoles d'association



Ces traitements peuvent être envisagés dans plusieurs situations :

• en cas de cancers du larynx, une chimiothérapie préopératoire est souvent entreprise. Si elle est efficace et qu'elle réduit suffisamment la taille de la tumeur,
  l'intervention mutilante peut être évitée au profit d'une
  radiothérapie. Cette stratégie permet ainsi de limiter le recours à la
  laryngectomie totale. On parle dans ce cas de chimiothérapie d'induction
  ;
  
• en cas de cancers ORL, dès lors que la
  chirurgie n'a pas permis d'éliminer tout le tissu cancéreux (bords de la
  pièce retirée non sains) ou que l'envahissement ganglionnaire est
  important, une chimiothérapie est associée à la radiothérapie
  postopératoire. On parle de radiochimiothérapie concomitante ;
  
• enfin, lorsqu'une tumeur
  n'est pas résécable, la radiochimiothérapie concomitante est proposée
  d'emblée au patient. Il a été montré dans certaines localisations
  cancéreuses qu'une chimiothérapie d'induction seule avant le protocole
  de radiochimiothérapie concomitante permettait d'obtenir de meilleurs
  résultats.
  

Chez les sujets âgés et particulièrement fragiles, la chimiothérapie est généralement évitée, car elle induit des effets secondaires difficilement gérables dans ce contexte.

La radiothérapie améliorée



Des techniques de très haute précision ont été mises au point afin de protéger de facon optimale les tissus sains.

La
tomothérapie est une technique de radiothérapie guidée par l'imagerie
de type scanner. Elle permet de mieux cibler les zones de tissus
cancéreux à irradier et de réduire l'irradiation des organes sains à
proximité. Cette méthode est très utile pour les tumeurs localisées dans
des zones complexes comme la sphère ORL.

À ce jour, quatre centres francais sont équipés d'un appareil de tomothérapie.

La
protonthérapie est une technique récente de radiothérapie qui utilise
des ions hydrogène (ou protons), émis par des accélérateurs spécifiques
appelés cyclotrons. Leur utilisation est réservée à des tumeurs situées
dans des zones de traitement très délicates comme l'oeil, la moelle
épinière, la région cérébrale. Elle est notamment adaptée au traitement
des enfants.

L'hadronthérapie met en oeuvre des particules de carbone de haute énergie. Son avantage est de cibler des tumeurs
situées en profondeur au sein de l'organisme. Par ailleurs, plus
énergétiques que les protons, ils limitent la durée d'irradiation de la tumeur
et permettent donc de limiter les risques pour les tissus environnants.
Cette technique récente est actuellement disponible dans deux centres
en France.
Une prise en charge globale

La plupart des tumeurs ORL sont liées à une forte consommation de tabac
et/ou d'alcool. La première des prises en charge est donc de réduire
ces habitudes durablement. Un accompagnement spécifique par des
spécialistes (alcoologue, tabacologue - psychologue) peut être proposé
par l'équipe soignante pour les patients les plus dépendants.

La prise en charge nutritionnelle est également nécessaire : en effet, les tumeurs ORL
gênent fréquemment l'alimentation par leur localisation et par leur
volume. Par ailleurs, les personnes concernées ont souvent une alimentation déséquilibrée, pauvre en fruits et légumes
notamment. Un diététicien est présent dans le service et propose aux
patients une alimentation plus équilibrée et adaptée à leur capacité
physique de mastication et de déglutition.

Ces conseils seront
adaptés tout le long de la prise en charge médicale, afin que l'apport
nutritionnel équilibré reste compatible avec l'état général du patient.
Si la dénutrition est importante et qu'une alimentation orale suffisante
n'est pas possible, différentes options seront successivement
envisagées : compléments nutritionnels oraux, nutrition entérale (par sonde nasogastrique), nutrition parentérale (par voie intraveineuse).

En savoir plus sur les cancers ORL :

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Cancers ORL
Cancers ORL : la sphère ORL
Cancers ORL : les facteurs de risque
Cancers ORL : les symptômes
Cancers ORL : le diagnostic
Cancers ORL : les effets secondaires
Cancers ORL : vivre avec la maladie
Cancers ORL : les avancées de la recherche
Qu'est-ce que le cancer ?
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